RÔLE DE L’INFIRMIER DANS LES URGENCES CHIRURGICALES

OBJECTIFS : Expliquer le rôle de l’infirmier(e) dans la préparation du patient avant l’intervention. Expliquer le rôle de l’infirmier(e) dans les soins pré et postopératoires.

A. APPENDICITE AIGUË
1) Définition : L’appendicite aiguë est l’inflammation aiguë de l’appendice iléo-caecal, constituant la situation la plus fréquente parmi les urgences chirurgicales, nécessitant une intervention chirurgicale.
2) Manifestations cliniques :
a) Signes fonctionnels :

• La douleur : Habituellement d’apparition brutale, mais parfois progressive. Elle se présente sous forme de douleur spontanée, continue ou paroxystique. Elle peut être lancinante ou évoluer par spasmes. La douleur siège au niveau de la fosse iliaque droite et irradie vers les lombes et les cuisses en forme de ceinture.
• Nausées et Vomissements : Toutes les formes sont possibles, de l’état nauséeux à l’anorexie aux vomissements avec une intolérance alimentaire absolue. Les vomissements peuvent être uniques ou répétés, alimentaires ou bilieux.
• Troubles du Transit : Le plus souvent, il s’agit d’une constipation récente, voire d’une absence de transit, créant un syndrome pseudo-occlusif.

b) Examen :

Signes fonctionnels : Asthénie, fièvre constante modérée (38 à 38,5°C), pouls accéléré en rapport avec la fièvre, langue saburrale ou chargée.
Signes physiques :

• À l’inspection, l’abdomen n’est pas ballonné, respire bien, et les mouvements sont de modérée amplitude en raison de la douleur.
• À la palpation, il s’agit d’une palpation en douceur de la fosse iliaque gauche à la fosse iliaque droite. La palpation révèle une douleur provoquée, vive et localisée au point de Mac Bonney (milieu de la ligne joignant l’épine iliaque antéro-supérieure à l’ombilic). Cette douleur est réveillée à distance par l’extension du membre inférieur droit ou par l’extension du tronc, ainsi que par le toucher pelvien.
• Le signe de Bloomberg est une douleur provoquée par une décompression brutale de la fosse iliaque droite
•  Le signe de Rovsing : la pression de la fosse iliaque droite réveille une douleur.
• Le signe de Jacob : à la pression de la fosse iliaque droite, il y a une défense : la fosse iliaque droite est souple avec un durcissement de la paroi musculaire lorsque les doigts palpent en profondeur. La palpation retrouve également une hyperesthésie cutanée au niveau de la fosse iliaque droite.
• Le toucher pelvien : le toucher rectal (TR) et vaginal (TV) révèle une douleur localisée à droite dans le cul-de-sac de Douglas.

3) Rôle de l’infirmier(e) :
a) Soins préopératoires :

• Réaliser la fiche de constantes.
• Effectuer les prescriptions médicales (GSRH, NFS, ECBU, TP, TCK, ASP, échographie, etc.).
• Assurer que le patient est à jeun et l’empêcher de boire ou de fumer.
• Si nécessaire, placer une sonde nasogastrique (SNG) pour vider l’estomac.
• Préparer le champ opératoire.
• Demander au patient d’uriner avant l’intervention ou placer une sonde urinaire si nécessaire.
• Appliquer la prémédication pour apaiser l’anxiété du patient, le réconforter et le rassurer.

b) Soins postopératoires :

• Préparer correctement le lit du patient dès son retour du bloc opératoire.
• Accepter la présence du chirurgien ou de l’anesthésiste lors de l’arrivée du patient et s’informer sur le protocole opératoire.
• Prendre immédiatement les constantes vitales.
• Noter régulièrement les constantes sur la fiche de constantes, environ toutes les 30 minutes.
• Surveiller le drain, le cas échéant.
• Mettre en place le traitement, comprenant la perfusion et les médicaments adjuvants. Surveiller également le retour du transit, y compris l’émission de gaz.
• Dès la reprise du transit, commencer à alimenter le patient, généralement dans les 48 heures suivant l’intervention.
• Veiller au bon état du pansement.
• Si un drain est en place, le mobiliser à partir de la 48e heure et le retirer au 4e jour.
• Retirer les agrafes ou fils de suture au 6e et 8e jour (un fil sur deux).

B. LA PÉRITONITE AIGUË
1) Définition : La péritonite aiguë est une inflammation ou une infection aiguë de la séreuse péritonéale, pouvant être une complication d’une appendicite non traitée.
2) Manifestations cliniques :
a) Signes fonctionnels :

• Douleur : Le signe prédominant est la douleur initialement localisée, mais qui se propage rapidement. Noter le siège initial est essentiel pour orienter le diagnostic.
• Nausées et Vomissements : Les vomissements sont initialement alimentaires, puis deviennent bilieux, fécaloïdes, et nauséabonds.
• Troubles du Transit : Les troubles du transit sont variables et peuvent aller de l’arrêt brutal à une interruption plus progressive. Les péritonites postopératoires sont parfois associées à des diarrhées.

b) Signes physiques :

• À l’inspection : Disparition de la respiration abdominale, saillie du muscle grand droit de l’abdomen.
• À la palpation : Contractions musculaires abdominales toniques, permanentes , invincibles et douloureuses. Le cri de l’ombilic est une douleur provoquée par la pression sur l’ombilic.
• À la percussion : Matité due à un épanchement ou tympanisme dû à un météorisme.
• Toucher pelvien : Douloureux.

c) Signes généraux :

• Fièvre initialement absente, mais elle devient présente tardivement, généralement supérieure à 38,5°C.
• Pouls accéléré, en relation avec la fièvre.

3) Rôle de l’infirmier(e) :
a) Soins préopératoires :

• Réaliser la fiche de constantes.
• Effectuer les examens complémentaires prescrits (GSRH, NFS, glycémie, ionogramme sanguin, TPTCK, radiographie pulmonaire, ASP, échographie, etc.).
• Placer un cathéter veineux périphérique de bon calibre.
• Mettre en place une sonde d’aspiration gastrique pour vider l’estomac et maintenir le patient à jeun.
• Placer une sonde urinaire si nécessaire.
• Appliquer le traitement, comprenant la perfusion de soluté ou de sang, ainsi que les antibiotiques.
• Préparer le champ opératoire, raser le patient et vider sa vessie.
• Administrer la prémédication pour réduire l’anxiété du patient.

b) Soins postopératoires :

• À son retour, prendre immédiatement les constantes.
• Interroger le patient sur la nature de l’intervention.
• Suivre les prescriptions médicales, notamment la perfusion et les médicaments adjuvants.
• Surveiller les entrées et les sorties et réaliser un bilan (entrées – sorties).
• Assurer une surveillance rigoureuse du pansement pour s’assurer de sa propreté.
• Surveiller les drains, le cas échéant, ainsi que la sonde nasogastrique.
• Encourager le patient à se lever précocement.
• Le transit doit reprendre vers le 3e jour.
• Dès que le transit reprend, procéder à l’ablation de la sonde d’aspiration gastro-duodénale.
• L’alimentation normale peut être réintroduite.
• Le drain sera retiré au 4e jour, et les fils de suture au 8e et 10e jour.

4) Les complications :

• Une chute de la tension artérielle associée à une accélération du pouls peut survenir, indiquant un choc hémorragique ou un choc septique.
• Normalement, la température devrait diminuer vers le 3e jour. Si la fièvre persiste à un niveau élevé, une formation d’abcès doit être suspectée.
  Il est essentiel de vérifier le pansement pour détecter la présence d’un abcès dans la paroi de la plaie.
• Si le transit ne reprend pas et qu’il y a une augmentation du liquide d’aspiration avec une distension abdominale au 3e ou 4e jour, il convient de laisser en place la sonde d’aspiration gastrique, de s’assurer que rien n’a été administré au patient, et d’informer le chirurgien qui décidera de la conduite à tenir.