PONCTION LOMBAIRE OU (RACHICENTÈSE)

OBJECTIF GÉNÉRAL: Appréhender le rôle de l’infirmier(e) lors de la ponction lombaire.

OBJECTIFS SPÉCIFIQUES

• Citer les indications et les contre-indications de la ponction lombaire.
• Citer les buts de la ponction lombaire.
• Citer les incidents et accidents pouvant survenir lors d’une ponction lombaire.
• Décrire le rôle de l’infirmier avant, pendant et après la ponction lombaire.

I. DÉFINITION La ponction lombaire est une technique qui consiste à introduire une aiguille dans le canal rachidien, entre la 4ème et la 5ème vertèbre lombaire, pour prélever le liquide céphalorachidien (LCR) ou pour injecter une substance médicamenteuse.

II. INDICATIONS La ponction lombaire est réalisée dans les cas suivants :

• Méningites ou syndrome méningé.
• Paralysies ou troubles psychiques.
• Myélographies (examen du canal rachidien après opacification).
• Encéphalographie gazeuse (à base d’air).
• Rachianesthésies (péridurales).

III. CONTRE-INDICATIONS

• Hypertension intra-crânienne (HIC+++) : la décompression brutale peut entraîner un engagement des amygdales cérébelleuses dans le trou occipital, provoquant une mort subite par compression bulbaire.
• Mal de Pott (tuberculose rouge).
• Scoliose (déviation latérale de la colonne vertébrale).
• Tumeur cérébrale.

IV. BUT

But diagnostic:

a) Examen physique :

• Étudier l’aspect du LCR, normalement clair comme de l’eau de roche. Il peut devenir trouble ou franchement purulent dans les méningites purulentes, clair moiré dans les méningites virales, ou hémorragique ou xanthochromique. Dans ce cas, l’épreuve des trois verres doit être réalisée : la présence de sang dans le 1er verre indique une hémorragie pariétale due à la piqûre d’un vaisseau, tandis que la présence de sang dans les 3 verres signale une hémorragie méningée. b) Examens chimiques :
• Rechercher et doser l’albumine (taux normal = 0,25g/l), le glucose (taux normal = 0,60g/l), et le chlorure (taux normal = 6-7 g/l) pour détecter diverses affections. c) Examen bactériologique :
• Identifiant des germes dans le LCR (normalement stérile). d) Examen cytologique :
• Rechercher des cellules altérées ou des cellules cancéreuses.

But explorateur :

• Permettre un examen radiologique des ventricules en injectant une substance opaque (Lipiodol) dans les myélographies ou de l’air dans l’encéphalographie gazeuse.

But thérapeutique :

• Injecteur d’antibiotiques lors des méningites.
• Réaliser des rachianesthésies en administrant Neurocaïne.
• Effectuer des injections d’antimitotiques (anticancéreux) dans le cas de cancers (leucémie).

V. MATÉRIEL

Matériel de propreté

Matériel d’asepsie

Matériel de protection

Matériel spécifique :

• Aiguille à mandrin à biseau court de 10 à 15 cm de long, à usage unique et stérile (aiguille de ponction lombaire, modèle Laborde ou TUFFIER).
• Trois (03) tubes secs stériles étiquetés, un porte-tube.
• Bulletin de laboratoire.
• Manomètre de Claude ou de STOKEY.

Matériel accessoires :

• Nécessaire pour l’anesthésie locale (en cas d’hypersensibilité du patient).
• Médicaments prescrits si nécessaire, ainsi que le matériel d’injection.
• Matériel de pansement.
• Vessie de glace.

VI. RÔLE DE L’INFIRMIER (E)

Avant la technique :

a) Préparation du patient :

• Effectuer la préparation psychologique du patient, le rassurer, lui expliquer la procédure.
• S’assurer que le patient a subi un fond d’œil (PF) destiné à détecter une stase papillaire, signe d’hypertension intracrânienne (HIC).
• Mettre le patient à jeun pendant au moins 3 heures, même en cas d’urgence.
• Prendre le pouls et la tension artérielle du patient.

b) Préparation physique :

• Installer le patient confortablement en offrant la position appropriée (position assise ou position couchée).

Pendant la technique :

• Nettoyer la région avec un antiseptique moussant, rincer et badigeonner avec de la Bétadine.
• Assister l’opérateur en lui fournissant le matériel nécessaire au moment opportun, en respectant les règles d’asepsie.
• Recueillir le liquide prélevé dans les tubes à essai.
• Surveiller l’état du patient, en particulier son visage, ses muqueuses, sa respiration et son traitement.

Après la technique :

a) Concernant le patient :

• Appliquer un pansement protecteur sur le site de ponction.
• Faire allonger confortablement le patient, en position couchée à plat sur le ventre, sans oreiller, pendant 1 heure, puis sur le dos le reste de la journée.
• Continuer à surveiller le traitement, la tension artérielle, les pouls, la fréquence respiratoire, la conscience et l’état du visage du patient.
• Maintenir une diète absolue pendant 2 à 3 heures, puis permettre au patient de manger légèrement ou normalement s’il ne présente pas de céphalées.

b) Concernant le matériel :

• Envoyer l’échantillon au laboratoire.
• Veiller à l’élimination correcte des déchets biomédicaux.
• Décontaminer, nettoyer, rincer, sécher, conditionner et stériliser le matériel.

c) Concernant l’infirmier(e) :

• Noter le soin dans le dossier du patient.
• Laver les mains.

VII. TECHNIQUE

• Laver soigneusement les mains.
• Appliquer une solution d’alcool sur les mains.
• Mettre des gants stériles.
• Effectuer un grand badigeonnage de la région à l’aide de Bétadine.
• Insérer l’aiguille sous le mandrin, en repérant la 4ème apophyse épineuse, dont l’extrémité passe par la ligne horizontale dépendant des sommets des deux crêtes iliaques.
• Placer le pouce ou l’index de la main gauche sur cette apophyse, légèrement en dessous de l’intervalle L4 – L5.
• Piquer précisément entre les 2 apophyses L4 – L5, en traversant rapidement la peau, puis en progressant lentement, horizontalement ou légèrement en oblique vers le haut.
• À une profondeur de 3 à 4 cm chez l’adulte, on rencontre une dernière résistance correspondante à la traversée des ligaments jaunes. On pousse ensuite l’aiguille légèrement (2 cm) pour atteindre le cul-de-sac duramérien.
• Retirez le mandrin, le LCR devrait s’écouler goutte à goutte. Il ne faut pas aspirer avec la seringue.
• Recueillir le liquide dans les tubes à essai (ne pas prélever plus de 10 ml) ou injecter la substance médicamenteuse.
• Remettre en place le mandrin, que l’on aura maintenu stérile, dans l’aiguille.
• Retirez rapidement l’ensemble d’un coup sec, puis massez et comprimez le point de ponction avec un tampon stérile imbibé d’antiseptique pendant quelques secondes pour refermer le trajet du liquide.
• Appliquer un pansement protecteur pour éviter toute contamination du point de ponction.

VIII. INCIDENTS ET ACCIDENTS

Incidents :

• Ponction blanche : elle survient lorsque l’aiguille n’a pas été enfoncée suffisamment, lorsque la position du patient n’est pas correcte, ou en cas de contact osseux.
• Impossibilité de passer le ligament jaune intervertébral : cela peut être dû à un ligament calcifié ou à l’agitation du patient.
• Liquide hémorragique : peut survivre dans les hémorragies méningées ; il est nécessaire de réaliser l’épreuve des trois verres.
• Céphalées avec nausées et vomissements : ces symptômes sont dus à une modification de la pression intrarachidienne. Ils peuvent être soulagés en fournissant le patient en position déclive (avec un oreiller sous la tête) ou en utilisant une vessie de glace sur la tête.

Les accidents :

• Syncope : peut se produire pendant ou immédiatement après la ponction en cas de décompression trop brutale.
• La mort subite peut survenir en cas de hernie cérébelleuse résultant de la décompression.
• Crise convulsive : peut indiquer un blocage de la circulation du LCR d’origine tumorale ou vasculaire (hématome).